|
Образец Протокола дозорного эпиднадзора за бактериальными инвазивными заболеваниями
Настоящий документ "Стандартные операционные процедуры" (СОП) представляет собой рекомендации по организации системы эпиднадзора за бактериальным менингитом, пневмониями и сепсисом (септицемией) у детей младше 5 лет, с акцентом на заболевания, вызванные Haemophilus influenzae типа B (Hib), Streptococcus pneumoniae (Sp) и Neisseria meningitidis.
Основные задачи такой системы эпиднадзора:
• предоставление качественных данных, необходимых для изучения бремени болезней, вызываемых каждым из этих патогенов, что поможет в принятии обоснованного решения о внедрении вакцин;
• предоставление качественных данных для организации лечения больных, а также для определения и мониторинга чувствительности микроорганизмов к антибиотикам;
• помощь в мониторинге тенденций заболеваемости для оценки воздействия и результативности вакцинации против Hib, а также других новых бактериальных конъюгированных вакцин;
• совершенствование системы эпиднадзора за инфекционными заболеваниями в целом, включая лабораторную диагностику.
Часть I: Стандартный порядок действий в клинических условиях
Правила отбора больных, подлежащих включению в систему дозорного эпиднадзора, и взятия образцов клинических материалов
1.1 Идентификация случая
1.1.1 Возрастные критерии для включения случая В систему эпиднадзора включаются все пациенты старше 59 дней (после периода новорожденности) и младше 5 лет, у которых подозревается менингит, пневмония или сепсис (септицемия) (определения случаев представлены ниже), которые уже поступили или будут госпитализированы в стационарное отделение.
Определения возрастных категорий: • Возраст 2 месяца и старше: Ребенок, который уже завершил 8 недель жизни (больше 59 дней) • < 5 лет: Ребенок, который еще не достиг 5-го дня рождения; эта категория включает в себя детей в возрасте до 59 месяцев и 29 дней [т.е. ребенок, уже завершивший 5 лет жизни (60 месяцев), в систему эпиднадзора не включается]. 1.1.2 Критерии включения Ребенок учитывается в системе эпиднадзора, если он госпитализирован И врач установил диагноз подозрения на менингит, пневмонию или сепсис.
1.1.2.1 Критерии включения: менингит
Подозрение на менингит: Случаи, подозрительные на менингит, - это пациенты с внезапным резким подъемом температуры И с одним или несколькими из следующих симптомов: • ригидность затылочных мышц • выбухание родничка (в возрасте <12 месяцев) • измененное или угнетенное сознание • судороги • <6 месяцев: любые судороги • 6 месяцев до <5 лет: местные или продолжительные судороги или ≥2 генерализованных судорожных приступов в течение 24 часов • слабый сосательный рефлекс и возбудимость • состояние прострации или летаргии • симптомы интоксикации • петехиальная или пурпурная сыпь • рвота
1.1.2.2 Критерии включения: пневмония
Пневмония определяется по следующим признакам:
Кашель или затрудненное дыхание и учащенное дыхание.
Учащение дыхания определяется как: • >50 дыханий в минуту для детей в возрасте от 2 месяцев до 12 месяцев ИЛИ • >40 дыханий в минуту для детей в возрасте от 12 месяцев до 5 лет 1.1.2.3 Критерии включения: сепсис (очень тяжелое состояние):
Сепсис (или очень тяжелое состояние) определяется при наличии как минимум двух из следующих опасных признаков:
Опасные признаки у детей в возрасте от 2 месяцев до <5 лет • Неспособность пить • Судороги • Состояние прострации/летаргии (неестественная сонливость или трудности с пробуждением) • Тяжелая форма нарушения питания • Стридор у ребенка в состоянии покоя • Гипотермия (≤36° при ректальном измерении)
1.2. Взятие образцов клинических материалов
Взятие соответствующих образцов клинического материала у пациентов, подлежащих эпиднадзору, осуществляется по указанию лечащего врача.
1.2.1. Клинические образцы, отбираемые у больных
Клинические образцы при подозрении на менингит: • СМЖ и • Кровь
Забор проб СМЖ и крови производится у всех пациентов соответствующего возраста, которые уже поступили в стационар или будут госпитализированы с диагнозом "подозрение на менингит". При условии, что это не задерживает начало лечения, у всех пациентов с подозрением на менингит забор образцов СМЖ и крови для последующего культурального исследования производится ДО начала антибактериальной терапии.
Клинические образцы при подозрении на пневмонию: • У всех детей соответствующего возраста, которые уже поступили в стационар или будут госпитализированы с диагнозом "подозрение на пневмонию" производится забор крови для последующего культурального исследования.
Так как очень важно, чтобы забор крови для посева производился ДО начала антибактериальной терапии, врачи не должны ждать рентгенологического подтверждения появления нового инфильтрата в легких в качестве условия для назначения культурального исследования крови, если поступает пациент с клиническими проявлениями и симптомами, указывающими на возможную пневмонию.
Клинические образцы при подозрении на сепсис (или очень тяжелое заболевание): • Забор крови для культурального исследования производится у всех детей соответствующего возраста, которые уже поступили в стационар или будут госпитализированы с признаками возможного сепсиса. • СМЖ: Учитывая, что дети младшего возраста с менингитом могут поступать с атипичными симптомами, если возраст ребенка < 6 месяцев, то производится люмбальная пункция, и проба СМЖ направляется в лабораторию для визуальной оценки и культурального исследования. Для детей 6 месяцев и старше решение о необходимости проведения люмбальной пункции принимается лечащим врачом.
Забор образцов крови для посева и проб СМЖ производится ДО начала антибактериальной терапии при условии, что это не задерживает начало лечения. При необходимости забор проб производится одновременно с введением антибиотиков.
Обобщающая информация о пробах и видах исследований:
Подозреваемый клинический синдром Клинические образцы и диагностические исследования Кровь СМЖ Другие Менингит X X - Пневмония X - - Сепсис X X (если ребенку < 6 месяцев; в отношении детей более старшего возраста решение принимает лечащий врач) -
1.2.2. Забор крови для посева
Показание: Среди детей возрастной группы, подлежащей эпиднадзору: 1. Все случаи подозрения на менингит 2. Все случаи подозрения на пневмонию 3. Все случаи подозрения на сепсис
Правила забора крови
Качество процедуры забора крови влияет как на чувствительность, так и на достоверность культуральных исследований. Успешность выявления клинически значимых патогенных микроорганизмов обусловлена следующими факторами:
a. Время забора крови: Забор крови должен производиться ДО начала антибактериальной терапии.
b. Объем крови для культурального исследования: У детей ≤5 лет для культурального исследования требуется 1-3 мл крови. МИНИМАЛЬНОЕ количество крови, забираемой у ребенка, составляет 1 мл. Недостаточный объем взятой крови понижает вероятность выявления клинически значимых патогенных микроорганизмов при проведении культуральных исследований. Несмотря на распространенное мнение, что концентрация микроорганизмов в крови детей младшего возраста выше, чем у взрослых, и учитывая нежелание медработников проводить забор крови у маленьких детей, следует помнить, что у младенцев может быть пропущена не выраженная бактериемия, если объем крови для посева недостаточен. Указанный выше объем пробы крови следует брать в дополнение к тому объему, который берется для рутинных исследований (напр., для полного клинического анализа крови). В пробирки с питательной средой нельзя добавлять более 6 мл крови.
c. Тщательная обработка места венепункции при заборе крови: Контаминация пробы крови для культурального исследования бактериями, которые в норме обнаруживаются на коже, может дать ложную информацию для назначения лечения пациенту и привести к необоснованному расходу ресурсов. Тщательная дезинфекция места венепункции с помощью спиртового раствора, при правильном ее проведении, может значительно снизить число контаминированных проб крови. Кожа в месте венепункции тщательно протирается 70%-ным раствором изопропилового спирта (более высокие концентрации не действенны и не должны применяться) в течение 60 секунд до появления ощущения трения. Если проводится повторная пальпация вены уже после дезинфекции, то требуется еще раз обработать место венепункции.
d. Соотношение объема крови к объему питательной среды в пробирке для культуральных исследований: Требуются оптимальные соотношения объемов питательной среды и крови. Пробирки содержат не только концентрированный питательный бульон, дополнительные факторы роста, ионообменные смолы для нейтрализации антибиотиков, но и антикоагулянт полианетолсульфонат натрия (SPS). Внесение в пробирки с питательной средой слишком мало крови может не только препятствовать выявлению малой бактериемии, но и подавить рост бактерий, так как питательная среда недостаточно разбавлена. Внесение в пробирки объем крови, превышающий оптимальный, может привести к тому, что прибор выявит CO2 , выделяемый клетками крови, а не растущими бактериями. Таким образом, недостаточное заполнение пробирок для культуральных исследований может дать значительное число ложно-отрицательных результатов, а избыточное заполнение – ложно-положительных.
e. Посев крови: Кровь на посев доставляется в микробиологическую лабораторию только в пробирке с питательной средой. Взятая проба крови должна быть помещена в пробирку с питательной средой в течение первой минуты, чтобы предотвратить свертывание крови в шприце.
Взятая однократно кровь может быть разделена на несколько пробирок для проведения различных исследований, если это необходимо. В таком случае, ПРЕЖДЕ чем кровь помещается в другие пробирки, необходимое ее количество должно быть внесено в пробирки с питательной средой для гемокультур, что позволит избежать их возможной контаминации.
При заборе крови для культуральных исследований следует соблюдать следующий порядок действий:
1. Объясните суть процедуры пациенту или сопровождающему лицу.
2. Если на коже пациента есть следы загрязнений, удалите их с помощью мыла и воды.
3. Выберите, из какой руки будет производиться забор крови, и наложите жгут для ограничения венозного кровотока. Для венепункции обычно выбирается наиболее выступающая вена предплечья.
4. Продезинфицируйте кожу в месте предполагаемой венепункции (введения иглы), следуя указаниям пункта "с" подраздела 2.2.3 (см. выше).
5. Снимите защитную пластиковую оболочку с пробирки с питательной средой для системы BACTEC.
6. Аккуратно продезинфицируйте верхнюю часть (резиновую мембрану) на каждой пробирке BACTEC, используя салфетку с 70% спиртовым раствором. (Примечание: НЕ рекомендуется использовать раствор йода)
7. Введите иглу в вену отверстием вверх. После того, как игла введена в вену, произведите забор требуемого объема крови путем медленного и равномерного оттягивания поршня шприца на себя. Не допускайте попадания воздуха в вену. После получения необходимого объема крови ослабьте жгут и поместите на место венепункции стерильный ватный шарик, при этом придерживая иглу в вене. Осторожно выньте иглу и попросите пациента или его сопровождающего плотно прижать ватный шарик к месту венепункции, пока не остановится кровотечение.
8. Незамедлительно внесите в пробирку BACTEC с питательной средой необходимый объем крови.
9. При необходимости оставшуюся кровь вносят в другие пробирки.
10. Поместите иглу и шприц в одноразовый контейнер для колющих материалов. Повторное надевание колпачка на иглу не допускается.
11. Наложите повязку на руку и попросите пациента или его сопровождающего зажать руку в поднятом положении на несколько минут.
12. Доставьте пробирку BACTEC с гемокультурой и пробу СМЖ в соответствующее место для сбора проб для исследований.
После засевания пробирки ЗАПРЕЩАЕТСЯ помещать ее в холодильник.
2.3 Взятие пробы СМЖ
Показания: 1. Все случаи подозрения на менингит у детей возрастной группы, подлежащей эпиднадзору 2. Все случаи подозрения на сепсис у детей в возрасте <6 месяцев (решение о взятии пробы СМЖ у детей в возрасте >6 месяцев принимается врачом в каждом отдельном случае)
Люмбальную пункцию следует производить до начала антибактериальной терапии; но проведение люмбальной пункции не должно каким-либо образом задерживать начало лечения пациента.
2.3.2 Взятие СМЖ
Взятие пробы СМЖ представляет собой инвазивную процедуру, которая проводится опытным врачом или специально подготовленным медработником с соблюдением правил асептики. В приведенных ниже рекомендациях описаны методы предупреждения контаминации пробы, порядок ведения документации и безопасного и правильного обращения и доставки проб в лабораторию. • Участвующие в системе эпиднадзора больницы должны выделить специальное помещение для выполнения люмбальной пункции, которое доступно для врачей 24 часа в сутки (круглосуточно). В этой комнате хранятся все инструменты и материалы, необходимые для этой процедуры. Кроме того, в помещении для люмбальной пункции размещаются стол-каталка или кушетка, а также обеспечивается достаточное освещение.
• По соображениям безопасности все инструменты для взятия СМЖ должны быть для одноразового пользования. Повторное использование материалов и инструментов не допускается. Необходимо соблюдать правила безопасности при утилизации отработанных материалов, чтобы предупредить их повторное использование или случайные уколы иглами.
При заборе СМЖ следует соблюдать следующий порядок действий:
1. Объясните суть процедуры пациенту или его сопровождающему.
2. Подготовьте пространство на кровати, поместив стерильный материал, например, вывернутую упаковку из-под стерильных перчаток, под поясничный отдел позвоночника пациента. Если есть ассистент, попросите его открыть упаковку со стерильной иглой и поместить иглу на стерильную поверхность на кровати. Люмбальную пункцию можно выполнять иглой для венепункции 21G x 35мм или, у маленького грудничка, иглой 23G.
3. Пациент должен оставаться неподвижным в ходе всей процедуры в положении на боку с выгнутой спиной, чтобы голова была практически приведена к коленям. В этой позиции должны удерживаться все дети.
4. Обработайте место для люмбальной пункции вдоль линии, проведенной между гребнями подвздошных костей, 70% спиртовым раствором, что позволит очистить кожу от любых загрязнителей и жиров.
5. Круговыми движениями от центра кнаружи (см. рис.) продезинфицируйте кожу в месте люмбальной пункции спиртовым раствором. Удалите избытки спирта.
6. Пальпировать продезинфицированный участок можно ТОЛЬКО в стерильных перчатках. Введите иглу между двумя поясничными позвонками по средней линии, игла вводится в направлении пупка пациента. Правильность введения иглы обычно определяется по ощущению "проваливания" иглы, когда она проходит через связку и твердую мозговую оболочку. Обычно поступление СМЖ через иглу начинается сразу же после прокола, но может быть небольшая задержка, если густота СМЖ повышена. Строго соблюдайте правила асептики, что позволит предупредить контаминацию спинномозговой жидкости!
7. Соберите примерно 3 мл СМЖ через иглу для люмбальной пункции (или иглу для венепункции), позволяя СМЖ свободно стекать в подготовленные стерильные пробирки. Не аспирируйте СМЖ! В каждую из трех пробирок собирается примерно 1 мл СМЖ.
8. По завершении взятия проб удалите иглу; место пункции закройте марлевой многослойной салфеткой, на одну минуту прижмите ее и закрепите на спине с помощью лейкопластыря. Поместите использованную иглу в специальный контейнер для утилизации колющих материалов. Повторное надевание колпачка на иглу не допускается.
9. Сразу же доставьте три промаркированных должным образом пробирки в лабораторию для проведения бактериологических, гематологических и биохимических исследований.
|
