|
Оценка влияния вакцинации против Haemophilus influenzae типа b (Hib) Прямые маркеры Инвазивная форма Hib-инфекции
Инвазивная форма Hib-инфекции определяется при выделении Hib из стерильного в норме клинического материала, такого как СМЖ, кровь или плевральная жидкость. Во многих учреждениях взятие образцов этих клинических материалов (за исключением СМЖ) проводится редко, и даже при идеальных условиях результаты посевов проб крови на питательные среды часто не дают объективной информации. Эпиднадзор за заболеваниями, вызванными Hib, позволяет наиболее полно оценить воздействие вакцинации против Hib на заболеваемость, вызванную этим возбудителем. Условия, необходимые для осуществления эпиднадзора за Hib-менингитом, включают в себя следующее:
• Больница(ы), задействованные в осуществлении эпиднадзора, должны проводить лечение детей с бактериальными менингитами;
• Люмбальные пункции должны производиться на рутинной основе, а полученные пробы СМЖ должны отправляться непосредственно в лабораторию;
• Наиболее предпочтительно, чтобы лаборатория работала 24 часа в сутки 7 дней в неделю и имела возможности для выявления Hib культуральными методами, посредством реакции латекс-агглютинации или с помощью ПЦР. Hib-менингит
Hib-менингит – это одна из инвазивных форм заболеваний, вызванных Hib. Диагностика Hib-менингита у детей подразумевает оценку клинических симптомов, соответствующих менингиту, и выделение Hib в пробах СМЖ или крови. В ходе многих исследований было показано, что после внедрения в практику вакцинации против Hib происходит снижение числа случаев Hib-менингита или других инвазивных заболеваний, вызванных Hib (что определяется на основе данных эпиднадзора). В ряде случаев потребовалось три года для значительного снижения этих показателей, но иногда такие результаты достигаются за более короткое время. Для мониторинга воздействия вакцинации важным является осуществление эпиднадзора в течение длительного периода.
√ Рекомендовано –Эпиднадзор за заболеваемостью инвазивными формами Hib-инфекции и/или за Hib-менингитом для оценки воздействия вакцинации против Hib после того, как вакцина внедрена в рутинную РПИ, на тех территориях, где имеются хорошие возможности для осуществления эпиднадзора за Hib-менингитом или инвазивными заболеваниями, вызванными Hib.
Оценка снижения заболеваемости инвазивными формами Hib-инфекции
Существует несколько способов количественной оценки снижения заболеваемости инвазивными формами Hib-инфекций и Hib-менингитом. Самый простой путь – отслеживание количества зарегистрированных случаев из года в год. Однако расчет пропорции снижения, т.е. % снижения заболеваемости, позволит использовать простой статистический метод определения значимости разницы (напр., по критерию хи-квадрат). В странах, где заболеваемость менингитом принимает эпидемическое течение, для оценки воздействия вакцинации сравниваются данные о числе случаев в неэпидемические годы до и после внедрения вакцины. Отмечается динамика снижения необработанных данных – количество случаев в год
Сравнивается снижение за каждый года, когда в качестве исходного показателя используются данные за год до внедрения вакцины.*
Рассчитывается процентное снижение показателей заболеваемости Hib-инфекциями *
Рассчитывается доля случаев гнойного менингита, вызванных Hib, от общего числа случаев гнойного менингита*
Рассчитывается доля случаев менингита с выделением Hib от общего числа случаев менингита с выделенным возбудителем *
* Можно использовать проверку по критерию хи-квадрат или оценивать динамику, применяя критерий хи-квадрат Обычно требуется несколько лет эпиднадзора, прежде чем станет заметным снижение числа случаев заболеваний, вызванных Hib. Существует несколько причин того, что в начальный период после внедрения вакцинации, особенно в первые два года, не отмечается снижение этого показателя:
• Для достижения необходимых уровней охвата требуется время, особенно, если вакцина внедрена в середине года, или же если вакцина не поставлена во все клиники страны одновременно.
• Используется моновалентная вакцина, поэтому охват не такой высокий, как с АКДС.
• Еще не сформировался коллективный иммунитет. Пример – Кения (Cowgill, 2006 #31}
2001 – Кения внедряет пентавалентную вакцину, содержащую Hib-компонент
2000-2005 – Осуществление эпиднадзора за инвазивными формами Hib-инфекции на основе данных культуральных исследований (район Килифи)
Собраны данные о ВИЧ-статусе и прививочном анамнезе. Имеются качественные популяционные данные.
Заболеваемость инвазивными формами Hib-инфекции
Дети <5 лет Дети <2 лет
2000-2001 66/100 000 (48-87) 119/100 000 (83-166)
2002 -2003 47/100 000 (32-65) 82/100 000 (53-121)
2004-2005 48/100 000 (3-17) 16/100 000 (5-37) Вывод: Внедрение вакцины против Hib привело к снижению заболеваемости инвазивными формами Hib-инфекции среди детей младше 5 лет до 12% от исходного уровня. Этот результат был достигнут через три года после внедрения вакцинации. Косвенные маркеры Для сбора информации по косвенным маркерам воздействия вакцинации против Hib обычно требуется осуществление эпиднадзора за клиническими синдромами, связанными с заболеваниями, возбудителем которых может являться Hib. Любое уменьшение частоты этих синдромов после того, как внедрена вакцина против Hib, может быть отнесено на счет этой вакцины. Поэтому так важно планомерно использовать четкие определения случаев и осуществлять эпиднадзор за соответствующими патологиями еще до внедрения вакцины.
В странах, где возможности лабораторного подтверждения ограничены, альтернативой является оценка воздействия вакцинации против Hib на частоту вероятных случаев бактериального менингита (гнойный менингит, лейкоцитоз >100/мм3). Обзор исследований по Hib-менингиту, проведенный специалистами ВОЗ, показал, что причиной 42,4% (в среднем) всех случаев бактериального менингита с установленной этиологией у детей младше 5 лет является Hib. Этот показатель варьирует между 9% от всех случаев менингита у новорожденных до 44,2% случаев менингита у детей младше 2 лет. {Bennett JV, 2002 (документ доступен по адресу www.who.int/vaccines-documents/ ) #59}. Если после внедрения Hib-вакцинации в последующие годы регистрируется снижение частоты случаев гнойного менингита, а при этом все остальные аспекты эпиднадзора, остаются неизменными, можно допустить, что это связано с воздействием вакцины. √ Рекомендовано – Мониторинг частоты случаев вероятного бактериального менингита для оценки воздействия Hib-вакцины после ее внедрения в рутинную расширенную программу иммунизации (РПИ) является альтернативой мониторингу инвазивных форм Hib-инфекции в тех условиях, где последнее затруднено.
Пример: Гана – воздействие вакцинации против Hib на заболеваемость бактериальным менингитом {Renner, 2007 #57}
Август 2001 г. Гана присоединяется к Сети по эпиднадзору за бактериальными менингитами у детей, действующей в Африканском регионе ВОЗ
Январь 2002 г. Гана внедряет пентавалентную вакцину, содержащую Hib-компонент
В качестве косвенного маркера использовались данные по гнойному менингиту, т.к. качество культуральных исследований не позволяло получить объективную информацию. Информация по прививочному анамнезу была получена по всем детям с гнойным менингитом.
Число случаев гнойного менингита (определялся как лейкоцитоз >100/100 000) у детей <1 года:
2001-2002 46
2002-2003 23 p=0.04 (сравнение 2-го и 3-го года)
2003-2004 15 p=0.02 (сравнение 1-го и 3-го года)
Вывод – Внедрение вакцины против Hib привело к статистически значимому снижению числа случаев гнойного менингита. Краткие выводы по поводу прямых и косвенных маркеров воздействия на заболеваемость, вызванную Hib
Для отслеживания изменений в заболеваемости, вызванной Hib, после внедрения вакцинации против Hib рекомендуется использовать только прямые маркеры – показатели заболеваемости инвазивными формами Hib-инфекции и Hib-менингитом, а также косвенный маркер – показатель частоты случаев вероятного бактериального менингита. Таблица 2: Сводка рекомендаций по маркерам, которые следует применять для оценки воздействия Hib-вакцинации на заболеваемость, вызванную Hib.
Прямые маркеры (лабораторное подтверждение)
• Hib-менингит Рекомендовано
• Инвазивная форма Hib-инфекции Рекомендовано
Косвенные маркеры (клинические)
• Вероятный бактериальный менингит
• Клиническое подозрение на менингит
• Пневмония (подтвержденная только рентгенологически)
• Смертность Рекомендовано
Не рекомендовано
Не рекомендовано
Не рекомендовано Прочие маркеры
• Новые биомаркеры
• Носительство Hib Не рекомендовано
Не рекомендовано
Получение информации о прививочном статусе пациентов
с заболеваниями, вызванными Hib
Информацию о прививочном статусе следует получить по всем пациентам с заболеваниями, вызванными Hib. Существует несколько причин (см. ниже), почему инвазивные Hib-инфекции продолжают регистрироваться и после внедрения вакцины. И для сотрудников программы вакцинации против Hib важно понимать эти причины. Ребенок, не подлежащий вакцинации
Обычно Hib-вакцина включается в национальную РПИ и, соответственно, вводится детям до 1 года. Для обеспечения полной иммунной защиты каждой когорты привитых детей требуется время. В таблице, приведенной ниже, представлена информация по процентной доле детей младше 1 года, у которых формируется защитный иммунитет против Hib в конце любого года. На основании этой информации становится понятным, что воздействие вакцинации против Hib может проявиться только через несколько лет. Кроме того, это подтверждает важность усилий по достижению высоких уровней охвата вакциной. В некоторых странах могут проводиться кампании по "подчищающей" вакцинации среди детей более старшего возраста, в рамках которых детям в возрасте 1-4 лет вводится одна доза Hib-вакцины. При проведении кампании по "подчищающей" иммунизации воздействие на заболеваемость, вызванную Hib, проявляется быстрее.
Календарь прививок в рамках РПИ 6, 10 и 14 недель 2, 4 и 6 месяцев
Самый ранний возраст, когда ребенок может быть полностью привит 14 недель 6 месяцев (26 недель)
Самый ранний возраст, когда у ребенка может выработаться полноценный защитный иммунитет (дополнительные 2 недели требуются для выработки необходимых уровней защитных антител) 16 недель 28 недель
% детей <1 года, иммунных к Hib к концу года, если уровень охвата прививками = 100% 52 недели – 16 недель = 36
36 недель/52 недели = 69% 52 недели – 28 недель = 24
24 недели/52 недели = 46%
% детей <1 года, иммунных к Hib к концу года, если уровень охвата прививками = 70% 70% от 69% = 48% 70% от 46% = 30% Ребенок, подлежащий вакцинации, но не привитой
Ребенок может подлежать вакцинации, но не получить прививки. Это может быть связано с отказом родителей вакцинировать ребенка, затратами на поездки в клинику, стоимостью вакцины, отсутствием вакцинации в момент посещения клиники или ее полным отсутствием в регионе. Для решения подобных проблем и повышения охвата прививками используются разные стратегии, например, "Охватить каждый район" (http://www.who.int/immunization_delivery/systems_policy/red/en/index.html), мобильные клиники, просвещение родителей и проведение специальных дней или недель иммунизации. Ребенок, подлежащий вакцинации, но не полностью привитой
Ребенок может подлежать вакцинации, но не получить все прививки в соответствии с календарем РПИ. Например, введена только одна доза вакцины, и ребенок считается частично привитым. Одна доза вакцины обеспечивает некоторую защиту, но рекомендуется проводить полную серию прививок, состоящую из 3 доз (в некоторых регионах вводится четвертая, бустерная доза). Ребенок полностью привит, но иммунитет к Hib со временем снижается
Ребенок полноценно привит в грудном возрасте, но через несколько лет у него развивается инвазивная Hib-инфекция. Это может быть связано с уменьшением иммунной защиты от Hib, т.е. происходит постепенное снижение титров антител, выработанных после первичной серии вакцинации (3 дозы), и ребенок становится более восприимчив к инфекции. Несмотря на то, что число случаев Hib-инфекции в этой возрастной группе (>2 лет) обычно невысоко, в некоторых странах детям в возрасте 12-15 месяцев вводят бустерную дозу Hib-вакцины, что позволяет сохранять высокие уровни антител. Заболевания, вызванные Hib, у детей старше пяти лет встречаются редко. В настоящее время ВОЗ рекомендует вводить 3 дозы вакцины. Ребенок полностью привит, но у него есть сопутствующее состояние, которое может снизить эффективность вакцинации
Исследование в ЮАР показало, что Hib-вакцинация менее эффективна среди ВИЧ-инфицированных детей, чем среди детей без ВИЧ-инфекции. Также было показано, что ВИЧ-инфицированные дети более восприимчивы к бактериальным инфекциям. Поэтому даже у привитого ВИЧ-инфицированного ребенка может развиваться заболевание, вызванное Hib. Если выявляются случаи Hib-заболеваний у привитых детей, то необходимо провести оценку ВИЧ-статуса. Вакцинация против Hib среди ВИЧ-инфицированных детей рекомендуется, несмотря на более низкую клиническую эффективность вакцины в этом контингенте. Кроме того, у детей могут наблюдаться и другие состояния, приводящие к нарушениям иммунитета, которые также снижают эффективность вакцинации. Ребенок привит, но у него диагностировано заболевание, вызванное другими штаммами Haemophilus Influenzae (не b).
В ряде регионов (напр., в Африке) примерно 95% изолированных штаммов Haemophilus Influenzae относятся к типу b, остальные – к другим пяти типам, т.е. а, с, d, e и f. Учитывая, что типирование изолятов во многих лабораториях не проводится, предполагается, что выделенный штамм Haemophilus Influenzae относится к типу b. При наличии возможностей изоляты Haemophilus Influenzae, особенно от привитых детей, должны направляться в лабораторию, где проводится определение или подтверждение их типа. Ребенок привит, но вакцинация не обеспечила защиту
Ожидаемая неэффективность вакцины
Hib-вакцина является безопасной и очень действенной в отношении Hib-менингита и пневмонии. Но эффективность вакцины не достигает 100%. У 5-10 из каждых 100 привитых против Hib детей может не выработаться полноценный защитный иммунитет против этой инфекции. При высоких уровнях охвата прививками не полностью защищенной окажется небольшая группа детей. Но защита от инфекции и для этих детей будет, с большой вероятностью, обеспечена, если достаточное число детей адекватно привиты (т.е. обеспечен высокий охват прививками). Это приводит к снижению циркулирующих штаммов Hib и носительства и сводит к минимуму возможность инфицирования для незащищенных (привитых, но не выработавших защитный иммунитет) и непривитых детей. Истинная неэффективность вакцины
В редких случаях может наблюдаться "истинная" неэффективность вакцины, которую обычно связывают с операционными ошибками. Такая ситуация может происходить из-за проблем, возникших на этапе производства вакцин, или вследствие неправильного введения вакцины, но чаще всего к таким проблемам приводят нарушения условий холодовой цепи. Hib-вакцина чувствительна к высоким температурам и может утрачивать свою эффективность при нарушении температурного режима. Появление новых технологий позволило разработать термоиндикатор, который помещается на каждый флакон с вакциной, и при нарушении условий холодовой цепи цвет термоиндикатора меняется. Визуальная оценка термоиндикатора может проводиться медработником перед введением вакцины, и сотрудник таким образом узнает, сохранилась ли эффективность вакцины. Поддержание надлежащих условий холодовой цепи требует регулярного обучения и постоянного контроля, особенно, когда внедряется новая вакцина. Учитывая, что в настоящее время используются несколько комбинированных вакцин с Hib-компонентом, соблюдение условий холодовой цепи становится особенно важным. Оценка эффективности вакцинации Терминология
Клиническая эффективность Hib-вакцины (Hib Vaccine efficacy): Процентное снижение заболеваемости инвазивными формами Hib-инфекции среди привитых лиц, связанное с вакцинацией в идеальных условиях. Оценка клинической эффективности вакцины обычно проводится в рамках рандомизированных контролируемых испытаний в идеальных условиях, что является условием для лицензирования, утверждения и внедрения вакцины. Эффективность вакцинации против Hib (Hib Vaccine Effectiveness) (ЭВ): Процентное снижение заболеваемости инвазивными формами Hib-инфекции среди привитых лиц, связанное с вакцинацией в обычных условиях. Эффективность вакцинации отражает реальные условия реализации программы и практические проблемы с холодовой цепью, поставками, применением вакцины, а также прямое и косвенное воздействие и т.д. Метод экспресс скрининга
Случаи Hib инфекции выявляются с помощью дозорного эпиднадзора. Определяется вакцинальный статус каждого выявленного случая. В качестве контрольной группы используется популяция детей, из которой выявлялись случаи (для г. Минска – популяция детей в возрасте до 5 лет). Вакцинальный статус контролей за аналогичный период и в аналогичной возрастной группе определяется на основании отчетов о профилактических прививках или результатов специальных исследований охвата прививками (в случае если такие исследования проводились). Эффективность вакцинации рассчитывается по следующей формуле, где PCV – удельный вес случаев, вакцинированных против Hib, и PPV – удельный вес популяции контролей, вакцинированных против Hib.
Преимущества метода: не требует интенсивных ресурсов при условии наличия эпиднадзора за Hib инфекцией с лабораторным подтверждением.
Недостатки метода: невозможность контроля смешивающих факторов. Потенциальные сложности в получении точных данных охвата прививками в необходимой возрастной группе за необходимый период времени. √ Рекомендовано – при наличии лабораторных возможностей для проведения культуральных исследований на Hib.
|
